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关于做好城乡居民基本医疗保险一般诊疗费结算等有关工作的通知
信息来源: 发布日期:2015-10-16 【打印】 【关闭

各区(市)县人力资源和社会保障局、财政局、卫生局,市医疗保险管理局:

为认真贯彻落实《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔201163号)精神,按照《成都市发展和改革委员会、成都市卫生局、成都市人力资源和社会保障局关于贯彻医疗服务价格形成机制意见的通知》(成发改收费〔20111266号)要求,现就做好城乡居民基本医疗保险一般诊疗费(以下简称一般诊疗费)结算等相关工作通知如下:

一、参加本市城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员),在本市门诊统筹医疗机构刷卡就医发生的一般诊疗费,由医疗保险经办机构与门诊统筹医疗机构结算,参保人员个人不再负担。

二、一般诊疗费实行总额控制,据实结算的办法管理。全市在门诊统筹资金预算额度内,按每人10元的标准,以全市上年度城乡居民基本医疗保险参保人数的2.5倍计算确定一般诊疗费年度控制总额。

市医保局在当年全市控制总额范围内,根据各区(市)县当年的参保人数和上年《卫生统计年报》乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)发生的门诊诊疗人次在全市总人数(次)的构成情况,合理确定该区(市)县一般诊疗费的年度控制额。

区(市)县医疗保险经办机构和卫生部门应在市医疗保险经办机构下达的一般诊疗费年度控制额内,根据所在地各乡镇(街道)当年参保人数和上年《卫生统计年报》乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)及村卫生站发生的门诊诊疗人次在本区(市)县总人数(次)的构成情况,合理确定各门诊统筹医疗机构一般诊疗费年度控制额,统一下达到各乡镇卫生院(含村卫生站)和社区卫生服务中心(站)(具体计算方法见附件)。

区(市)县医疗保险经办机构支付门诊统筹医疗机构的一般诊疗费实行年度控制额内据实结算、年末进行清算,清算后超控制额不补,有结余转入统筹基金。

三、一般诊疗费不计入城乡居民门诊统筹报销年度支付限额。

四、医疗保险经办机构在每季度初按照年度控制额的20%预拨一般诊疗费,每季度据实结算一次。

门诊统筹医疗机构按季度向所属医保经办机构申请结算一般诊疗费。社区卫生服务站和村卫生站发生的符合规定的一般诊疗费,由其所属社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责申报结算,并按照对村卫生站核定的年度控制额和一般诊疗费每人次3元的标准拨付到村(社区)卫生站。

参保人员未刷卡就医发生的一般诊疗费,医疗保险经办机构不予支付。

五、市人力资源和社会保障部门负责全市一般诊疗费行政管理工作;区(市)县人力资源和社会保障部门负责本辖区一般诊疗费管理工作。

财政部门负责一般诊疗费基金使用情况的监督管理。

卫生部门负责对门诊统筹医疗机构的监督、管理和指导;负责门诊统筹医疗机构门诊登记台账等制度的落实;负责提供《卫生统计年报》等门诊统计数据,负责将一般诊疗费实施情况纳入医疗机构绩效考核。

市医疗保险经办机构负责对各区(市)县医疗保险经办机构开展一般诊疗费结算等经办工作进行指导、培训、检查和考核。

区(市)县医疗保险经办机构负责本辖区内门诊统筹医疗机构一般诊疗费结算、稽核等工作。

社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其所辖的一体化管理社区卫生服务站和村卫生站开展的门诊统筹日常业务进行指导和监督管理。

六、门诊统筹医疗机构应按照卫生部门要求,按规定完整、准确、及时填写门诊日志,并妥善保管,以备核查。

七、市人力资源和社会保障、财政、卫生行政部门可根据经济社会发展水平、医疗保险政策调整、基金收支结余等情况,对一般诊疗费预算额度、支付方式、结算等政策进行调整。

八、本通知自印发之日起实施,有效期五年。实施中的有关问题由市人力资源和社会保障局负责解释。


附件:一般诊疗费年度预付额度计算公式



一般诊疗费年度预付额度计算公式


一、各区(市)县年度预付资金额=全市本年度一般诊疗费预算资金总额/全市参保人数×区(市)县当年参保人数×调整系数。

二、医疗机构年度预付资金额=各区(市)县年度预付资金额/区(市)县当年参保人数×乡镇参保人数×调整系数。

三、调整系数=常数项+权重该区(市)县(乡镇)上年平均就诊率/全市(区市县)上年平均就诊率+权重该区(市)县(乡镇)乡镇卫生院和社区卫生服务中心助理医师与执业医师之和/全市(区市县)乡镇卫生院和社区卫生服务中心助理医师与执业医师之和。

一般诊疗费总额预付计算办法所使用的常数项为-0.011,权重10.893,权重21.323

区域内平均就诊率=区域内年乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊总人次/区域内参保人数。

四、一般诊疗费年度预付额度计算公式中所需的乡镇卫生院和社区卫生服务中心年门诊总人次,助理医师与执业医师人数均以《卫生统计年报》为依据。


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